Kostensenkung ohne Qualitätseinbußen

Intelligentes Einkaufs- und Logistikmanagement im Krankenhaus

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Eine der zentralen Aufgaben der zukünftigen Gesundheitspolitik wird in der Dämpfung der Gesundheitskosten in den Krankenhäusern gesehen. Als Zielsetzung wird den rund 3.100 Krankenhäusern, Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen in Deutschland die Vorgabe gemacht, eine Verbesserung der medizinischen Qualität bei tendenziell sinkenden Kosten zu realisieren.

Dr.-Ing. Andreas R. Voegele, Dr. Thomas Goette

Darüber hinaus gibt es nach Meinung der für Kostendämpfung Verantwortlichen nach wie vor zu viele Klinikbetten in Deutschland. Und dies trotz anhaltender Konzentrationsbestrebungen in der deutschen Krankenhauslandschaft, die in den 90er Jahren bereits zu einer Schließung von rund 150 Krankenhäusern geführt haben.
Viele Krankenhäuser haben ihre Möglichkeiten zu rationalisieren, Kosten zu senken und unternehmerisch effizient zu wirtschaften, bei weitem noch nicht ausgeschöpft. Häufig sind Entscheidungsstrukturen verkrustet, wird auf der Führungsebene kameralistisch oder planwirtschaftlich, aber nicht unternehmerisch gedacht. Vor dem Hintergrund steigender Bemühungen seitens des Gesetzgebers, die Kostensteigerungen im Gesundheitswesen zurückzuführen und der damit verbundenen restriktiven Budgetvorgaben, sehen sich viele Krankenhäuser zunehmend unter Handlungsdruck gesetzt. Um dieser Tatsache Rechnung tragen zu können, wird die Einkaufs- und Logistikfunktion im Krankenhausmanagement stark an Bedeutung gewinnen.
Die folgenden Ausführungen zeigen, daß trotz anhaltender Kostendeckelung durch knappe Budgetvorgaben nach wie vor erhebliche Kostensenkungspotentiale durch intelligentes Einkaufs- und Logistikmanagement in deutschen Krankenhäusern realisiert werden können, ohne daß dies unmittelbar zu einer Reduzierung der Versorgungsqualität führt.
Kostentreiber beachten
Einer der wesentlichen Vorwürfe an die politisch Verantwortlichen durch die Krankenhäuser ist, daß die Einnahmen seit Jahren nahezu festgeschrieben seien, die Ausgaben aber ständig zunähmen. Als Gründe, warum die Gesundheitsversorgung immer teurer wird, werden die demographische Entwicklung (der Anteil älterer Patienten wächst ständig; intensivere Pflege und der erhöhte Einsatz von Medikamenten sind die Folge) und der medizinische Fortschritt genannt, der immer kostenintensiver sei (Beispiel: Herzoperationen).
Nur auf 15-20% der Gesamtkosten könne die Verwaltung Einfluß nehmen, ca. 60-65% der laufenden Kosten eines Krankenhauses seien Personalkosten, weitere 15% entfallen auf feste Größen wie z.B. Energiekosten. Der Kostenaufwand pro Patient im Bundesdurchschnitt liegt derzeit bei einer durchschnittlichen Verweildauer von etwa 12 Tagen bei einem Pflegesatz von rund 5.000 DM, das entspricht einem Tagespreis für ein Krankenhausbett zwischen 400 und 450 DM pro Tag. Trotz Einführung von Abteilungspflegesätzen, Fallpauschalen und bestimmten Sonderkosten in den Krankenhäusern, ist der durchschnittliche Beitragssatz der Krankenkassen mittlerweile auf über 13% gestiegen.
Die Fokussierung von Kostensenkungsmaßnahmen auf den Sachkostenblock (ca. 40% der Gesamtkosten) und dort auf die Reduzierung von Einkaufspreisen führt jedoch nur bei ganzheitlicher Betrachtung zum gewünschten Erfolg. So haben Untersuchungen ergeben, daß die Prozeßkosten einer Einmalspritze den reinen Einkaufspreis um etwa das 40- bis 50fache übertreffen. Bei diesen z.T. überflüssigen logistischen Vorgängen (wie z.B. Transportieren, Umpacken, Registrieren, Etikettieren, Lagern, Vor- und Endkommissionieren, Auspacken, Entsorgen etc.) anzusetzen, kann mitunter sehr viel größere Effizienz- und Kostenvorteile einbringen, als eine mit viel Mühe in Verhandlungen erzielte Senkung des Einstandspreises eines derartigen C-Artikels um 20%. Das Kernproblem hier ist eine am Einkaufspreis orientierte Beschaffung ohne Berücksichtigung von Handhabungskosten für Lager, Transport, Kommissionierung, Aufpacken, Entsorgen etc.
Investitionen effizient gestalten
Daß bei effizienter Planung und Durchführung von Investitionen erhebliche Kostensenkungsmöglichkeiten ausgenutzt werden können, wird im folgenden anhand von ein paar Beispielen aufgezeigt. Durch kurze Planungs- und Bauzeit und zweckgerichtete Planung der Häuser (kurze Wege, zentrale Häuser) konnte eine Betreibergesellschaft die Investitionen pro Bett für ein neues privates Vollversorgungskrankenhaus auf rund 350.000 DM begrenzen und lag damit um ca. 50% unter den durchschnittlichen Ausgaben neuer Krankenhäuser in öffentlich-rechtlicher Trägerschaft.
Der Trend zum Einsatz von Hochleistungstechnologie im Krankenhaus hält unvermindert an (zunehmender Einsatz nicht-/minimalinvasiver Verfahren; ambulantes Operieren), so daß in modernen Krankenhäusern ein permanenter Neuinvestitionsbedarf für Großgeräte besteht. Einer Investition muß jedoch eine prozeßorientierte Leistungsanalyse vorausgehen. So kann sich beispielsweise die gemeinsame Verwendung von Großgeräten durch niedergelassene Ärzte und Krankenhäuser als sinnvoll erweisen, z.B. die gemeinsame Nutzung eines Magnetresonanz-Tomographen für 3,5 Mio. DM mit einem anderen Krankenhaus. Auch die gemeinsame Nutzung kostspieliger Großgeräte von verschiedenen Fachabteilungen ist in den meisten Krankenhäusern noch die Ausnahme.
Weiterer Ansatzpunkt für Kostenreduzierungen ist das Leasing von Geräten. Ebenfalls kostensenkend kann die gemeinschaftliche Erarbeitung neuer Instandhaltungskonzepte für die Wartung der medizinischen Großgeräte zusammen mit den Wartungsfirmen wirken.
Bei Preisverhandlungen kann als Richtwert die Maxime eines Verwaltungsdirektors eines ostdeutschen Krankenhauses gelten, der für seine Verhandlungen 15% unter dem Angebotspreis als Minimalforderung beim Einkauf medizinischer Geräte angab.
Einsparungsmöglichkeiten beim Materialeinkauf realisieren
Experten kommen zu der Einschätzung, daß beim Material Einsparungen von ca.10-30% möglich sind. Einsparungsmöglichkeiten sind vor allem bei Medikamenten und Medikalprodukten, Laborbedarf, Laboruntersuchungen und Röntgendiagnostik, aber auch beim Wirtschaftsbedarf sowie bei EDV/Bürokommunikation zu erwarten. Neben Volumenbündelung und Intensivierung des Wettbewerbs durch Einholen von Benchmarks muß hierbei die Standardisierung von Produkten und Abläufen im Vordergrund stehen. So können neben einer Verbesserung der Einkaufskonditionen für Laborchemikalien parallel dazu die verschiedenen Gerätetypen vereinheitlicht werden. Eine stärkere Vernetzung durch Datenverarbeitung hilft dabei, interne Abläufe zu optimieren. Laboruntersuchungen zur gleichen Zeit an verschiedenen Stellen müssen vermieden werden. Davon ausgenommen müssen Notfallaufnahmen sein, die ihre Analysen umgehend benötigen.
In Zusammenarbeit mit der Lieferapotheke sollten „Renner-/Penner-”Listen mit den 50 umsatzstärksten Artikeln und Herstellern ermittelt werden. Die Steigerung des Generika-Umsatzes bei den generika-fähigen Medikamenten kann erhebliche Einsparungen bei vergleichbarer Versorgungsqualität bedeuten. Zielführend sind darüber hinaus Direktverhandlungen mit den 10-20 größten Lieferanten sowie die Einbindung der Apotheker in die Arzneimittelkommission. Ansatzpunkte für Ein-sparungen ergeben sich ebenfalls durch den gesteuerten Austausch von Benchmarks unter den Klinikapotheken.
Der Einsatz neuer Medien bietet ebenfalls innovative Ansätze für Einsparungen beim Materialverbrauch. Durch die Einführung eines elektronischen Bildarchives beispielsweise können Krankenhäuser viel Geld sparen. Die digitale Erfassung und Speicherung von Patientenaufnahmen erfordert für ein mittelgroßes Krankenhaus etwa 1,5 bis 2 Mio. DM Investitionen sowie jährlich ca. 10% Instandhaltungs- und Wartungskosten des Systems. Diesen Ausgaben stehen beim herkömmlichen Verfahren rund 400 TDM jährliche Kosten allein für Filmmaterial und die Entwicklung von Röntgenbildern gegenüber, hinzu kommen Lagerkosten inkl. Personalkosten (Aufbewahrungspflicht von Röntgenbildern: 10 Jahre), so daß sich eine derartige Investition relativ schnell amortisiert.
Outsourcing-Potentiale konsequent nutzen
Großes Einsparungspotential im Klinikumsbereich bieten Dienstleistungen. Grundlage für die Fremdvergabe von Leistungen ist wie in der Industrie eine detaillierte Make-or-Buy-Betrachtung auf Basis der angestrebten Kernkompetenzen (s. Abbildung 1). Häufige Outsourcing-Objekte sind Gebäudereinigung, Wäscherei, Gärtnerei, Verpflegung, der betriebsärztliche Dienst sowie die Hygieneüberwachung. Denkbar im Outsourcing-Portfolio sind auch administrative Dienste wie Rechnungswesen oder Schreibdienst.
Der Küchenbetrieb – in vielen Industrie- und Dienstleistungsunternehmen klassischer Fremdvergabefall – eignet sich bei genaueren Analysen vielfach jedoch nicht für die Ausgliederung, denn – so die Argumentation – die spezielle Diät, die an der Verpflegung der Patienten einen hohen Anteil ausmacht und Teil der medizinischen Versorgung ist, könnte kein Catering-Unternehmen liefern, da die Qualität wichtig sei und kontrollierbar bleiben müsse. Auch Wäschereien werden häufig in Eigenregie weitergeführt und darüber hinaus deren Leistungen Dritten zugängig gemacht. Ein weiterer Aspekt ist das Angebot von ambulanten medizinischen Leistungen im Krankenhaus durch niedergelassene Ärzte. Auch wird in einigen Krankenhäusern an Konzepten gearbeitet, den Operationssaal an niedergelassene Ärzte zu vermieten (Stichwort: Insourcing).
Beim Outsourcing gilt der Grundsatz, je niedriger die strategische Relevanz einer Leistung und je geringer die relative Eigenkompetenz sind, desto eher kann eine Leistung fremdvergeben werden (s. Abbildung 2). Auch organisatorisch lassen sich hier interessante Modelle realisieren. So bietet eine Klinikumsgruppe mit über 15 Krankenhäusern als Betreibergesellschaft über eigene Tochtergesellschaften den von ihr geführten Häusern und auch einigen Externen Leistungen wie Reinigung, Verpflegung, Einkauf medizinischer Geräte sowie Reparatur und Wartung an. Dies reduziert Kosten und sichert gleichzeitig ein einheitliches Qualitätsniveau in allen Kliniken. Die Spezialisten in den Dienstleistungsgesellschaften können wiederum die Geschäftsführer der einzelnen Krankenhäuser kompetent beraten.
Prozeßeffizienz in Einkauf und Logistik steigern
Als Konsequenz des Gesundheitsstrukturgesetzes sind die Krankenhäuser gefordert, die medizinischen, pflegerischen und administrativen Leistungsprozesse wirtschaftlicher zu erbringen, ohne daß die Qualität des Versorgungsauftrags Einschränkungen erfährt. Ziel muß es sein, durch regelmäßige Überprüfung der Prozesse auf Effizienz und Wirtschaftlichkeit beispielgebende Qualitäts- und Kostenstrukturen zu ermitteln und diese zum Standard zu erheben. Best practices aus anderen Kliniken können dabei als eine echte Orientierungsgröße für Inhalt und Richtung einer zielführenden, wertschöpfungsorientierten Prozeßgestaltung im Krankenhaus (z.B. baulich-funktionale Konzepte, logistische Versorgungsorganisation) dienen.
Mit dem Ziel, durch patientengerechte Standardisierung von Produkten und Dienstleistungen die Komplexität für Einkäufer, Ärzte und Pflegepersonal zu reduzieren, werden neue Lieferantenstrukturen, insbesondere im Bereich der logistischen Versorgung von Krankenhäusern, entstehen: Logistische Dienstleister übernehmen Lagerhaltungs-, Kommissionierungs- und Entsorgungsaufgaben im Bereich des medizinischen Sachbedarfs. Die Einführung von Direktabrufsystemen einschließlich papierlosem Rechnungsausgleich auf Basis von EDIFACT führt zu erheblichen Effizienzsteigerungen.
Durch den Einkauf von Systemlösungen und die Integration von externen Lieferanten und Dienstleistern in die eigene Krankenhausorganisation, nach dem Vorbild des ECR-Ansatzes aus dem Handel, können signifikante Rationalisierungspotentiale realisiert werden. Hierzu zählt zum Beispiel das zeit- und kostensparende Wiederauffüllen verbrauchter Medikalprodukte ohne aufwendige Bestell-, Dokumentations- und Abrechnungsprozesse.
Die prozeßorientierte Ausrichtung der Materialwirtschaft im Krankenhaus erfordert die Zusammenführung dreier logistischer Systeme in einen Gesamtprozeß: Lieferant und dessen Logistik, Einkauf und Zentrallager, Stationslager und medizinische Einsatzstellen (z.B. OP-Schwester). Erfolgt dies – wie in vielen Kliniken – nicht, hat das negative Effekte zur Folge: Keine Organisationseinheit fühlt sich verantwortlich für die Analyse von Renner- und Pennerprodukten; Standardisierungsbestrebungen, insbesondere bei Medikalprodukten zur Reduzierung der Produkt-/Herstellerkomplexität, werden eher dem Zufall überlassen. Ergebnis: zu geringe Beachtung der Folgekosten von Produkten (Aufwand für Handling und Lagerung) durch den Einkauf. Zum Beispiel wird ein Herzkatheter in 25 Einzelteilen steril verpackt beschafft und angeliefert und muß erst im OP mit erheblichem Zeitaufwand zusammengesetzt werden, statt daß der Herzkatheter als fertiges Modul kundengerecht und einsatzfertig angeliefert wird.
Bei der Beschaffung von Geräten und Verbrauchsgütern müssen die späteren Anwender vermehrt in den Auswahlprozeß integriert werden, da hier über die spätere Effektivität entschieden wird. Diese Tätigkeit kann in Qualitätszirkeln oder Beschaffungskommissionen erfolgen. Anfänglich sollten unter der Leitung eines Moderators, später selbständig, Pflichtenhefte erstellt werden, nach denen eine Produkt- und Lieferantenbewertung erfolgt. Bei allen wichtigen Chef- und Oberarztkonferenzen muß ein Vertreter der Verwaltung teilnehmen.
Die Einbindung der Mitarbeiter zum Kostensparen beim Materialverbrauch kann gezielt durch Anreize erhöht werden, zum Beispiel durch die Aussicht, 25% der eingesparten Mittel nach eigenen Vorschlägen für investive Maßnahmen verwenden zu dürfen. Ebenfalls denkbar sind – und bereits vielfach angewandt werden regionale Gesundheitsnetzwerke/Einkaufskooperationen zwischen Kliniken oder zwischen Klinikumsapotheken zur Volumenbündelung und Ausnutzung der Marktmacht zur Reduzierung der Einkaufskonditionen.
Fazit
Durch innovative Gestaltung und Optimierung der Einkaufs- und Logistikfunktion in einem Krankenhaus oder einem Krankenhausverbund lassen sich erhebliche Einsparungspotentiale realisieren, um den Zielstellungen einer kostenbewußten Gesundheitspolitik bei Einhaltung eines erforderlichen Qualitätsniveaus gerecht zu werden.
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